Fractura de col femural

Fractura de col femural, epidemiologic vorbind -este ceea mai frecventa fractura la batrani -se gaseste la femei> bărbați, albi> negri. Statele Unite ale Americii are cea mai mare incidență a protezelor de șold la nivel mondial.Este ceea mai costisitoare fractură de a trata per pacient.

Mecanism – fractura in urma unei trauma cu energie mare la pacienții tineri – energie mai mica la pacientii mai in varsta.

Fiziopatologie -potențialul de vindecare este redus.Colul femural este intracapsular, scăldată în lichidul sinovial, nu are strat periostal iar formarea de calus este limitată, ceea ce afectează vindecarea.

Leziuni asociate -fracturi de diafiză femurală : 6-9% asociat cu fracturi de col femural se trateaza fractura de col femural, apoi ceea de diafiza in caz de dubla fractura

Anatomie – unghi 130 + / – 7 grade este unghiul nomral al colului femural – normal Anteversia este de 10 + / – 7 grade Vascularizarea capului femural O contributie majora este data de artera circumflexa mediala, artera circumflexa femurala laterala și nesemnificativa de la artera de ligamentului rotund (teres). Fractura de col femural cu deplasarea fragmentelor va întrerupe alimentarea cu sange si determina un hematom intracapsulare (efect este controversat) .

Clasificare

Clasificarea Garden (bazat pe radiografii AP și nu ia în considerare alinierea plan lateral sau sagital) Tipul I Incomplete, in valgus Tip II Fx complet. fara deplasare Tip III Complet, deplasare <50% Tip IV Complet, deplasare completa

Simplificat Clasificarea Garden Fara deplasare Include Garden I și II Cu deplasare Include Garden IIII și IV

Clasificare Pauwels (bazat pe orientarea verticală a liniei de fractură) Tipul I <30 de grade față de orizontală Tip II 30 la 50 de grade față de orizontală Tip III > 50 ° de la orizontală (cea mai instabilă, cu cel mai mare risc de pseudartroza si AVN )

Prezentare si Simptome – Fracturi fara deplasare durere ușoară în zona soldului sau durere ce merge pe traiectul intern spre genunchi – Fracturi cu deplasare durere în întreaga regiunea șoldului

Examenul fizic – Fractura fara deplasare nici o deformare clinic evidenta disconfort minor cu miscarea activa sau pasiva a șoldului si spasme la mișcare durere cu percuție pe trohanterul mare – Fracturilor cu deplasare picior în rotație externa si scurtat

Diagnostic paraclinic – Radiografie : se obține radiografie de pelvls fata si profil de soldul afectat , cat si unca de intregul femur Clasificare grădină se bazează pe pelvis AP
– CT : util în determinarea fracturilor fara deplasare și a traiectului de fractura – RMN de ajutor pentru a exclude fracturi oculte nu de ajutor în evaluarea viabilitatatii capului femural după fractura

Tratament Numai tratamentul Chirurgical este acceptat in zilele de azi
– Reducere deschisa si fixare interna cu suruburi este indicat in cazul:
* fracturilor la pacienții tineri sau fiziologic tineri < 55 ani
* fracturilor de fragilitate- la pacienții vârstnici
* la cei cu vârstă 65-85, se considera doar pentru Garden I și II, și fiziologic tineri pacienți cu Garden III și IV se face fixarea cu șuruburi canulate. este considerată o urgență chirurgicală -fixare interna cu DHS (dynamic hip screw). Avantajele reprezinta o sustinere mai buna; dezavantajele includ o incizie mai mare si sangerare mai mare dacat in cazul suruburilor canulate si posibilitatea rotatiei capului femural in timpul introducerii primului surub. De asemenea s-a demonstrat o rata usor crescuta de necroza avasculara in cazul DHS. – Tratament prin inlocuirea articulatiei cu una metalica este indicata pentru pacienti varstinici cu fractura este tip Garden III si IV sunt indicate protezele de sold – hemiartroplastiile sau artroplastia totala de sold. (cititi mai mult despre proteze la capitol proteze in situl nostru ) 

Complicatii imediate
Infectia este una din complicatiile ce pot aparea dupa fiecare interventie chirurgicala. Tratamentul profilactic antibiotic a scazut rata infectiilor postoperatorii. Profilaxia se incepe imediat preoperator, de obicei cu o cefalosporina si se continua postoperator intre 3 si 7 zile in functie si de particularitatile sau bolile asociate ale pacientului. Tromboza venoasa profunda reprezinta o complicatie dupa operatia de artroplastie. Reactia imediata este embolismul pulmonar care reprezinta a 4-a cauza de mortalitate in acest gen de operatie. Profilaxia se face deobicei cu heparina cu greutate moleculara scazuta. Tratamentul este indicat a se mentine pana pacientul se mobilizeaza complet. Luxatia reprezinta o complicatie in cazul artroplastiei de sold. Factori predispozanti includ o anteversie sau retroversie excesiva a componentei acetabulare, capsulotomie posterioara, rotatie si flexie excesiva a membrului operat imediat postoperator. Odata depistata si redusa, luxatia nu trebuie sa puna in pericol rezultatul tratamentului chirurgical. Dupa reducere sub anestezie, se recomanda mentinerea membrului inferior la aproximativ 15o abductie, maxim 70o flexie si evitarea rotatiei externe.
Complicatii tardive.
Lipsa consolidarii – a fost indentificata in aproximativ 20-30% din pacientii cu fracturi de col femural cu deplasare, aceasta fiind rara in cazul fracturilor fara deplasare. Fracturile de col femural trebuie sa consolideze pana la 6 luni postoperator.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu necroza avasculara (in fracturile tratate cu fixare interna). Acesta se face cu ajutorul scintigrafiei osoase. Daca rezultatul este negativ se recomanda CT pentru vizualizarea fracturii. La pacientii in varsta tratamentul de electie este artroplastia de sold.