Fractura bimaleolara : In acest articol sunt cuprinse leziunile osoase maleolare, dar şi ligamentare ale sistemului de contentje al gleznei, care duc la tulburări ale funcţiei articulare.
Leziunile „scoabei” (sau .pensei” sau „mortezei”) tibîo-peroniere pot afecta in diferite grade funcţiile principale ale gleznei: stabilitatea şi mobilitatea articulară. Gravitatea lor se explică prin dereglarea funcţiilor articulaţiei tibiotarsiene ca urmare si a celor mai mici imperfecţiuni ale acestui sistem.Ca urmare se constituie artroza (de multe ori fiind necesara artrodeza chirurgicala).
Repoziţionarea anatomică a fragmentelor şi stabilizarea lor este deci un imperativ ce trebuie să domine tratamentul fie ortopedic, fie chirurgical, al acestor leziuni. Articulatia(„Scoaba”) tibio-peronieră este formată din: maleola tibială, plafonui tibial şi maleola peronieră.
Tibia si peroneul sunt unite distal printr-o sinartroză, cu un ligament anterior, unul posterior şi unul „intern” (prelungire a membranei interosoase). Astfel se formează o „scoabă* suplă ce se adaptează dimensiunilor „scripetuluî” astragalian, mai volumonos în partea sa anterioară. De asemenea, cele două maleole sunt unite de astragal şi calcaneu printr-un sistem de ligamente grupate în ligamentul colateral extern şi ligamentul colateral intern sau deîtoidian.
Glezna are miscari de flexie şi extensie. Mişcările anormale la nivelul său sunt complexe şi le clasificăm după predominenţa uneia din ele, adoptând clasificarea anglo-saxonă: Inversiunea constă în supinaţie asociată cu adducţie, iar eversiunea în pronaţie asociată cu rotatie externă. Prin inversiune, piciorul basculează în jurul unui ax antero-posterior, marginea sa internă se ridică, iar planta priveşte medial (rotaţie internă), în primul moment va fi întins ligamentul colateral extern peronier,iar dacă se va rupe partial sau complet, va duce la o entorsă de diferite grade. Dar in majoritatea cazurilor cedează maleola externă, care este, fracturată prin smulgere. In acest caz apare o fractură unimaleolară, de regulă fără deplasare. Dacă traumatismul continuă, astragalul eliberat în partea sa externă va împinge maleola internă şi o va detaşa în totalitate după un traiect oblic, realizând fractura bimaleolară. Poate surveni însă şi o deplasare medială a astragalului, deci o fractură bimaleolară cu subluxaţie internă, leziune mult mai gravă, deoarece implică şi leziuni lîgamentare şi capsulare importante care necesită un tratament mai complex. în caz că traumatismul continuă şi după provocarea fracturii bimaleolare, astrgalul are tendinţa de a se aşeza transversal, apasă pe marginea posterioară a pilonului tibiai, provocând fracturarea acestuia, în acest caz, va rezulta o fractură bimaleolară şi marginală posterioară sau o fractură „trimaleolară” (asimilând marginea posterioară a pilonului tibiat cu o a treia maleolă). Leziunea este mult mai gravă, fiind însoţită de rupturi ligamentare şi capsulare. Ele pot fi evidenţiate adeseori prin radiografii simple, de faţă şi profil; uneori este însă nevoie de un examen radiologic suplimentar. Dacă traumatismul continuă, astragalul eliberat în partea sa medială, apasă pe maleola externă provocând şi fractura personeului. Va rezulta o fractură bimaleolară cu sau fără deplasare. Fractura de peroneu se poate produce, în principiu, in trei zone diferite şi în funcţie de asocierea cu fractura de maleolă tibala pot rezulta trei leziuni deosebite: a)Dacă peroneul se fracturează la nivelul bazei maleolei sale, b)Când peroneul se fracturează mai sus, la cca. 7-8 cm de vârful maleolei, c)Când fractura de peroneu se produce la nivelul colului peroneului se va numi fractură tip Maisonneuve.

Simptomatologia Semnele clinice se pot confunda în cazul fracturilor fără deplasare, cu semnele entorselor sau contuziilor, în acest caz examenul radiografie este decisiv. în cazul fracturilor cu deplasare si mai ales cu subluxaţii ale piciorului, se observă deplasasarea piciorului postero-lateral sau postero-medial.

Evoluţie şl prognostic Evoluţia este de regula favorabilă, în ciuda faptului că sunt fracturi intraarticulare, cu condiţia să se obţină o reducere perfectă a fragmentelor. Prognosticul este condiţionat de felul fracturii, asocierea cu subluxaţii sau luxaţii, felul tratamentului şi vârsta bolnavului. Complicaţii * Complicaţiile imediate: leziunile vasculonervoase (foarte rare), fractura deschisă (îndeosebi la nivelul maleolei tibiale), ireductibilitatea prin întreruperea de părţi moi etc, * Complicaţiile tardive constau în artroză, persistenţa unor subluxaţii etc., necesitând osteotomii de corecţie efectuate pe maleole sau chiar artrodeza tibioastragaliană.

Tratament Tratamentul este ortopedic sau chiar chirurgical după situaţie. De câte ori este posibil, se va face un tratament conservator (ortopedic) – reducerea ortopedică şi imobilizarea. Pentru fracturile unimaleolare, de regulă fără deplasare, este suficientă imobilizarea într-o cizmă gipsată de mers, sub genunchi timp de 4-6 săptămâni. Se permite sprijinul pe membrul fracturat la 2 săptămâni de la accident. Pentru fracturile bimaleolare, adeseori tot fără deplasare, se aplică o cizmă gipsată de mers sub genunchi pentru 6-8 săptămâni şi se permite sprijinul pe membrul fracturat la 3-4 săptămâni de la accident. Pentru fracturile trimaleolare şi fracturile uni sau bimaleolare cu subluxaţii, tratamentul este mult mai nuanţat. După reducerea ortopedică, se face o imobilizare în cizmă gipsată peste genunchi, femuro-podală timp de 3 săptămâni, apoi sub genunchi până la 8 saptamani, iar sprijinul pe membrul inferior se permite după 6 săptămâni de la imobilizare; timp necesar pentru refacerea formaţiunilor fibroase (capsulare şi ligamentare). Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxatie posterioară se face prin metoda de „scoatere a cizmei” iar imobilizarea se va face cu piciorul în poziţie de „talus” (flexie dorsală), în primele 3 săptămâni, iar apoi în poziţie de unghi drept (90°) faţă de gambă. După imobilizare, se va face control radiografic la 5, 10 şi 15 zile pentru a se verifica menţinerea reducerii (fracturi cu deplasare sau subluxaţie). Dacă se produc deplasări sub aparatul gipsat, se reia reducerea sau se trece la tratamentul chirurgical. * Tratamentul chirurgical Se operează de la început toate fracturile bimaleolare şi trimaleolare cu deplasare, la care fragmentul marginal posterior are suprafaţa articulară mai mare de o treime din întreaga suprafaţă articulară a pilonului tibial (a plafonului tîbial), evidenţiată pe radiografia de profil. De asemenea, se opreazâ şi fracturile unîmaleolare sau bimaleolare cu deplasare, nereductibile ortopedic. Osteosinteza se face de regulă cu placa si surburi pentru peroneu si suruburi / placa sau hobanaj pentru maleola tibială, iar după operaţie, imobilizarea este aceeaşi ca şi în cazul fracturilor tratate ortopedic. Neconsolidarea vârfului maleolei interne smuls şi necomplicat cu subluxaţii, deplasări mari etc, este compatibilă cu o bună biomecanica a gleznei, în cazul in care durerea persista, se face chirurgical „avivarea” fostului traiect de fractură şi se fixează maleola cu un şurub sau se extirpă vârful detaşat al maleolei şi se insera ligamentul deltoian pe baza maleolei. In cazul consolidării vicioase ori neconsolidării, se poate încerca refacerea mortezei tibio-peroniere prin osteotomii de maleole, cura pseudartrozei etc. Dar în cele mai multe cazuri de consolidare în poziţie vicioasă, soluţia definitivă este artrodeza (anchiloză terapeutică deliberată) care duce la desfiinţarea mişcărilor Ia nivelul articulaţiei tibioastragalîene pe cale chirurgicală. Prin artrodeza dispar durerile si se recapătă axarea gleznei.

Diastazisul tibioperonier. Deşi este o leziune ligamentară, este descris de obicei la capitolul fracturilor maleolare, având numeroase puncte comune cu acestea în ceea ce priveşte mecanismul de producere, simptomatologia şi tratamentul Articulaţia tibioperonieră inferioară este o sinartroză. La nivelul acestei articulaţii, pilonul tibial are o porţiune concavă în care pătrunde faţa medială a peroneului, iar pe radiografie apare o mică zonă de suprapunere a celor două segmente osoase în caz de diastazis, peroneul se deplasează lateral, iar pe radiografie apare un spaţiu liber între tibie şi peroneu. Ligamentele sunt rupte, scoaba tibioperonieră este lărgită şi se produce o incongruenţă articulară, astragalul dispunând de un spaţiu mai larg între cele două maleole. Clinic se constată mişcări anormale de lateralitate ce pot fi imprimate astragalului („balotajul” astragalian) care provoacă o instabilitate articulară. Este o stare incompatibilă cu un sprijin normal şi mai ales cu un mers bun. * Tratamentul ortopedic este recomandat bolnavilor cu contraindicaţii chirurgicale, fie din cauze locale sau generale. Constă în aplicarea unei cizme gipsate înalte (peste genunchi) bine mulată pe regiunile maleolare în momenul în care gipsul face priză. Este obligatoriu controlul radiografic Ia 5,10 şi 15 zile de la reducere, în cazul deplasarii, se reiau manevrele de reducere şi se aplică un nou aparat gipsat, sau se decide intervenţia chirurgicală ce constă înîr-o fixare prin hobanaj sau cu un şurub lung de spongie ce trece din maleola peronieră până în corticala opusă a tibiei şi sutura ligamentului tibio-peronier anterior. Imobilizarea şi reluarea sprijinului este aceeaşi ca şi la tratamentul ortopedic si fracturile trimaleolare. După 4-8 săptămâni de la operaţie, se extrage însă materialul de artrosintezâ pentru a se preveni o eventuală sinostază tibîoperonierâ şi se continuă tratamentul funcţional de recuperare articulară susţinută şi complexa.