Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene. Calcaneul este constituit dintr-o corticală relativ subţire şi numeroase fascicole de travee ase ce delimitează o zonă de minimă rezistenţă în zona subastragaliană. Aici se produc turile „talamice” care de regulă sunt grevate de sechele importante ca: artroza subastra-ană şi piciorul plat valg dureros post-traumatic .

Etiopatogenie

Se întâlnesc mai ales după vârsta de 30 ani şi sunt mai frecvente la bărbaţi, datorită entelor de muncă. Se produc de regulă prin cădere de la înălţime, de aceea se pot uneori cu fractură prin tasare de coloană dorso-lombarâ.
Principalele forţe care produc fractura sunt: Forfecarea calcaneului prin două forţe orientate pe direcţie verticală; una este greutatea sulul care în cădere se transmite prin astragai în zona mijlocie a calcaneului şi a două este rezistenţa solului, care se transmite în sens contrar, prin marea tuberozitate caicaneană. Se produce o prirnă fractură retrotalamică. Greutatea corpului acţionând în continuare în zona pretalamlcă produce a doua dislocare. între aceste două zone se produc multiple traiecte de fractură şi, în final, se produce prăbuşirea zonei subtalamice. O Smulgerea marei tuberozităţi se produce prin tracţiunea violentă a muşchiului triceps sural.

Clasificare antatomo-patologică

Fracturile de calcaneu se pot clasifica după tipul fracturii în:
1. Fracturi articulare sunt cele mai frecvente, aproximativ 80% din total. Pot fi fără deplasare, cu prognistic relativ bun şi mult mai frecvent cu deplasare şi au un prognostic sever.
2. Fracturi extra-arcticulare , care sunt mult mai puţin grave. Când interesează marea tuberozitate (posterioară) pot avea traiect vertical (retroarticular) sau orizontal „în cioc de raţă”. Se mai pot produce fracturi ale marei apofize, a micii apofize (sustenaculum tali) şi mas rar a tuberculilor posteriori caScaneeni,
3. Fracturi complexe – fracturi de calcaneu asociate cu fracturi ale gleznei,

Simptomatologie

Semnele fracturilor de calcaneu depind de localizarea traiectului de fractură şi de gradul deplasării. Dacă este posibil, examinarea pacientului se face şi în decubit ventral sau chiar in poziţia „în genunchi” pentru a examina comparativ zona calcaneeană bilaterală. Se observă deformarea regiunii calcaneene cu lăţirea ei transversală, ştergerea reliefurilor maieolare şi a tendonului ahilian cu aplatizarea bolţii plantare şi cu echimoză „numulară”, în zona plantară, în fracturile cu înfundate talamică se constată micşorarea distanţei dintre maleole şi sol, comparativ cu piciorul contralateral. Apare un edem important, iar în zilele următoare pot apare flictene cu conţinut seros sau chiar serosanguinolent Mobilitatea în articulaţia gleznei (fiexia şi extensia piciorului) este uşor diminuată, dar mişcările din articulaţia subasîragalîană sunt foarte limitate şi dureoase. Radiografia precizează diagnosticul şi oferă date pentru planul terapeutic, Controlui radiografie trebuie să fie cel puţin de profil şi o incidenţă axială retrotibială. Se mai pot face incidenţe oblice şi, mai modern, examenul computer tomograf. Clasificarea radiologică a lui Bohler constituie un criteriu de apreciere a gravităţii, dar numai pentru fracturile tatamice cu înfundare. Unghiul tuberoarticular, pe care I-a descris, este format astfel: una din drepte uneşte marginea superioară a tuberozităţii posterioare, cu punctul cel mai înalt al suprafeţei calcaneene. A doua dreaptă uneşte acest al doilea punct cu marginea superioară a tuberozităţii anterioare. Are valoarea de cea. 35° şi este deschis posterior

Modificările patologice ale unghiului sunt: – înfundarea de gradul l când el scade sub 25°; – înfundarea de gradul II când cele două linii se confundă şi unghiul devine nul (0°); – înfundarea de gradul HI când unghiul s-a inversat, s-a negativat. Dar imaginea radiograficâ este orientativă, numai intraoperator se poate aprecia adevărate |gravitate e leziunilor

Evoluţie şi prognostic

Fracturile de calcaneu consolidează aproape întotdeauna, datorită structurii spongioase • 8 osului şi a unei bune vascularizaţii, Rămân uneori sechele severe în funcţie de forma anatomo-patologică a fracturii, de complicaţiile ce pot apare şi de tratamentul efectuat.

Complicaţii (imediate şi tardive)

Dintre complicaţiile imediate este de amintit:
– Fractura deschisă care trebuie rezolvată în urgenţă;
– Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului tibial posterior sunt rare.
Dintre complicaţiile tardivii:
* Căluşul vicios cu piciorul plat-valg şi lăţit posttraumatic, este cea mai frecventă. Poate apare şi un „conflict” maleolo-calcanean, între maleola peronieră şt calcaneul lăţit posttraumatic. Mersul şi statica pot fi dureroase,
* Sindromul algoneurodistrofic posttraumatic apare relativ frecvent şi este deosebit de rezistent la tratament,
* Artroza subastragaliană este frecventă şi este produsă de incongruenţa posttraumaticâ din articulaţia astragalocaicaneană. Uneori prin instalarea în decurs de câţiva ani a unei anchiloze fibroase la acest nivel, durerile sunt mult diminuate şi permit o reluare mulţumitoare a mişcărilor şi sprijinului.
* Osieita fistulizată de calcaneu, care poate apare după o fractură deschisă sau postoperalor, este greu de tratat

Tratament

Tratamentul depinde de forma anatomo-clinică a fracturii, * în fracturile fără deplasare, atât articulare cât şi nearticulare, se face tratament ortopedic. Se face imobilizarea într-un aparat gipsat, de preferinţă cu cameră liberă posterioară, tip Graffin pentru cea. 6 săptămâni, apoi recuperarea articulară susţinută în fracturile marii tuberozităţi calcaneene cu deplasare se face osteosinieza cu şuruburi sau cerclaj cu fir metalic In caz de containdicaţie locală (flictene, dermite Şocate, etc.) sau generală se va face tratament „funcţional”. Se va renunţa la imobilizarea gipsată. Se va menţine piciorul în poziţie proclivă şi se va face mobilizarea degetelor şi a gleznei din primele zile de tratament.
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor cu deplasare, Pentru cele extraarticuiare osteosinteză este simplu de efectuat; cu şuruburi sau plăcuţe înşurubate Pentru fracturile talamice cu înfundare, restaurarea articulară este dificilă. Se face reconstrucţia calcaneană şi osteosinteză cu plăcuţe înşurubate, şuruburi sau fragmente de broşa Kirschner. Rezultatele nu sunt strălucite De aceea, pentru a grăbi reluarea sprijinului, majoritatea autorilor recomandă intervenţia de tip Stulz, care constă în reducere şi artrodeză primară astragalo-catcaneană, cu grefe cortico-spongioase iliace. Fixare metalică şi imobilizare gipsată. Prin artrodeză se suprimă durerile şi astfel sunt ameliorate statica şi mersul. La persoanele vârstnice se face tratament „funcţional” de recuperare din primele zile după accident, renunţând la imobilizare. După 3-4 ani de la accident rezultatele tratamentului ortopedic şi chirurgical sunt asemănătoare.