Fracturile astragalului

Fracturile de astragal sunt relativ rare şi se întâlnesc, mai frecvent, la indivizi tineri, dupa accidente rutiere sau accidente de muncă prin cădere de la înălţime. Astragalul este un element esenţial în biomecanica gleznei, cu rol important în statică şi mers. El distribuie forţele primite prin pilonul tibial, la articulaţiile subastragalîanâ şi medio-tarsiană. Este acoperit cu cartilaj pe trei cincimi din suprafaţă şi este lipsit de inserţii musculare. Vascularizarea astragalului este relativ slabă, mai ales la niveluf corpului. Majoritatea vaselor nutritive pătrund la nivelul colului şi la nivelul sinusului tarsian. Fracturile cu deplasare întrerup deseori pediculii vasculari importanţi şi cresc riscul de necroză aseptică.

Etiopatogenie

Fracturile de astragal se produc, de obicei, prin traumatisme importante (ex. accidente de circulaţie, cădere de la înălţime). La automobilişti se produc prin flexia dorsală brutală a piciorului sprijinit pe pedala de frână, când vehiculul se izbeşte de un obstacol. Marginea anterioară a pilonului tibial loveşte colul astragalian ca o daltă şi îl fracturează. Acelaşi mecanism se poate întâlni la aviatori, prin flexia dorsală exagerată a piciorului sprijinit pe palonter, în cazul unei aterizări mai puţin reuşite. Mai sunt descrise fracturile de astragal din cursul conflictelor militare provocate de explozie de mine, în aceste cazuri apar, de obicei, fracturi complexe asociate cu fracturi de maleole şi calcaneu.

Clasificare.

In funcţie de frecvenţa şi importanţa lor se pot descrie: fracturi complete şi fracturi parcelare de astragal. Fracturile complete sunt:
– Fracturile de gat astragalian. Sunt cele mai frecvente şi se produc prin mecanismul cel mai obişnuit, de flexie dorsală exagerată a piciorului. Ele au mai multe variante:
a) Fracturi de gât astragalian fără deplasare sau cu minimă deplasare. Semnele clinice sunt discrete şi asemănătoare cu ale unei entorse de gleznă. Evoluţia este bună cu tratament ortopedic,
b) Fractura de gât astragalian cu luxaţie subastragaliană. Produce leziuni capsulo-ligamentare in porţiunea posterioară a articulaţiei astragalo-calcaneene şi uneori chiar a ligamentului interosos al sinusului tarsian. Riscul de necroză aseptică de corp astragalian este semnificativ.
c) Fractura de gât astragalian cu luxaţie posterioară a corpului. Aparatul capsulo-ligamentar al corpului astragalian este rupt aproape în totalitate. Corpul astragalului se dislocă înapoi, iar pilonul tibial pătrunde între el şi gâtul astragalului venind în contact cu calcaneul. Prin deplasarea posterioară a corpului astragalian poate fi lezat pachetul vasculo-nervos tibial posterior, în plus se poate produce deschiderea focarului de fractură, fie imediat, fie prin necroza secundară a tegumentelor întinse şi ischemiate de astragalul dislocat. La examenul clinic: glezna apare deformată cu dureri vii, exacerbate de mobilizare. Radiografia de faţă şi axială, uneori incidenţele oblice sau examenul computer-tomograf precizează diagnosticul.
– Fractura de corp astragalian este putin frecventă. Se produce prin căderea de la înălţime. Traiectele de fractură se situează de obicei în zona anterioară şi cel mai frecvent sunt cominutive. Foarte frecvent se complică cu necroze aseptice de corp astragalian. Cele mai frecvente fracturi interesează partea externa. Pot fi fără sau cu deplasare. Cele cu deplasare trebuiesc rezolvate chirurgical.Fractura lui Shepherd este fractura tuberculilor posteriori care delimitează şanţul tendonutui flexor propriu al halucelui.Din această cauză apar dureri la nivelul fracturii în caz de mobilizare activă sau pasivă a halucelui respectiv. Radiografie poate fi confundată cu un os trtgonum supranumerar.
Evoluţie – prognostic în fracturile colului astragalian fără deplasare sau cu minimă deplasare, evoluţia este favorabilă spre consolidare; practic nu există risc de necroză ulterioară, In fracturile-luxatie subastragaliană riscul de necroză aseptică de corp astragalian este mai mare de 50%. în fracturile corpului astragalian cu luxaţie tibio-astragaliană, evoluţia este întotdeauna spre necroză aseptică.

Complicaţii

» Lezarea pachetului vasculo-nervos tibial posterior prin compresiunea corpului astragalian luxat, este posibilă dar relativ rară. Probabil că vasele sunt protejate şi de tendoanele muşchilor flexori ai degetelor. * Deschiderea focarului de fractură imediat în cursul accidentului, sau secundar, după câteva zile prin eliminarea escarei cutanate. Ambele eventualităţi sunt grave prin posibilitatea de declasare a unei osteo-artrite severe. » Asocierea fracturilor de astragai cu fracturi de maleole sau calcaneu complică evoluţia şi tratamentul lor. Pseudatroza de obicei evoluează către artroză tibio-astragaliană şi subastragaliană. – Necroza aseptică positraumatică, aproape inexistentă Ia fracturile fără deplasare, Artroza tibioastragaliană şi subastragaliană, apare după calusuri vicioase, pseudartroze si necorze aseptice.

Tratament

Tratamentul este diferenţiat în raport cu forma anatomo-clinicâ şi complicaţiile care se pot dezvolta.
– Fracturile de gât ( col) astragalian, fără deplasare sau cu deplasare minimă se imobilizează in cizmă gipsată sub genunchi pentru 8-10 săptămâni fără sprijin în primele 6 săptămâni. Fracturile de gât astragaiian cu luxaţie subastragaliană trebuies reduse în urgenţă pentru a evita complicaţiile. De cele mai multe ori nu se poate obţine o reducerea ortopedică /anatomică si soluţia cea mai bună este osteosinteza cu şuruburi şi imobilizare gipsată pentru 3 luni, fără sprijin în primele două luni
– Fracturile de corp astragalian sunt tratate iniţial ortopedic, dar evoluţia lor frecventă spre artroză impune ulterior dublă artrodeză tibiotarsianâ şi astragalo-calcaneană. – Fracturile parcelare se imobilizează pentru 3-5 săptămâni în aparat gipsat.
– în fracturile-luxatii cu osteoartistă se face asanare chirurgicală şi aplicare de fixator extern. Pe cât posibil se evită astragalectomîa care duce la dezechilibru important în articulaţia gleznei şi scurtare a membrului respectiv.