Numite uneori şi fracturi marginale, ele interesează plafonul mortezei tibio-peroniere şi afectează sistemul de sprijin al gleznei. De reţinut că, micile fracturi marginale ale extremităţii inferioare a tibiei, care complică uneori fracturile maleolare, dar care nu compromit funcţia de sprijin, nu sunt încadrate aici. Fracturile de pilon tibial sunt relativ frecvente şi prin denivelările suprafeţei articulare, adesea greu de corectat, prezintă un risc major de evoluţie spre o artroză severă de gleznă.

Mecanismul de producere

Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, prin cădere de la înălţime, când astragalul izbeşte în pilonul tibiai. Dacă se produce căderea cu piciorul în talus, are loc o fractură marginală anterioară, dacă se produce cu piciorul aflat în poziţie de equin, are loc o fractură marginală posterioară, iar dacă se produce în poziţie neutra, poate avea loc o fractură bimarginală de obicei cominutivă.

Anatomie patologică

Se clasifică în:

– Fracturi marginale anterioare, cele mai frecvente. Fragmentul are o formă triunghiulară cu baza spre suprafaţa articulară şi cu vârful diafizar şi se dislocă de obicei superior şi anterior, iar astragalul se luxeaza frecvent anterior.
– Fracturi marginale posterioare, asociate cel mai frecvent cu fracturile maleolare, sunt cele mai frecvente şi se însoţesc de subluxaţia posterioară a astragalului.
– Fracturi marginale cu traiectul în V sau Y (pe radiografie de profil). Diafiza pătrunde între cele 2 fragmente. Sunt adeseori cominutive.
– Fracturi sagitele interne sau externe (care pot desprinde cei doi tuberculi tibiali) sunt denumite şi fracturi cuneene interne sau externe şi sunt cele mai rare. ;

Semnele clinice

Subiectiv apar durerea şi impotenţa functionala parţială sau totală a gleznei.Obiectiv există o serie de elemente ce pot da indicaţii despre sediul posibil al fracturii.
Astfel: piciorul în equin, cu tumefacţia marcată a regiunii ahileene şi sensibilitate la apăsarea regiunii latero-ahileene, pledează pentru o fractură marginală posterioară, în schimb, alungirea piciorului, cu tumefacţie anterioară şi sensibilitate la rebordul anterior al pilonului, pledează pentru o fractură marginală anterioară.

Diagnosticul de certitudine il pune insă examenul radiologic, executat obligatoriu in cel puţin două poziţii: faţă şi profil, la care se pot adăuga incidenţe oblice. Foarte util este examenul computer-tomograf.

Evoluţie şi prognostic

Aceste fracturi evoluează aproape întotdeauna spre consolidare. Pseudartrozele sunt foarte rare. Fiind însă fracturi articulare, prognosticul depinde de obţinerea unei reduceri cât mai anatomice. Dacă fracturile marginale mici, care însoţesc fracturile maleolare, chiar cu denivelare sunt relativ bine tolerate, în schimb cele cu fragmente mari, duc la artroze tibio-iarsiene invailidante. Fracturile cominutive au un prognostic deosebit de rezervat, reducerea lor anatomică fiind extrem de dificila.

Complicaţii

* Imediate:
– fractura deschisă
– necesită tratament chirurgical de urgenţă; după normele general acceptate;
– asocierea cu subluxaţiî sau luxatii ale piciorului, necesită reducerea de urgenţă si în continuare tratament ortopedic sau chirurgical;
– leziuni vasculo-nervoase necesită tratament chirurgical de urgenţă.
* Tardive. Cea mai severă complicaţie tardivă este artroza posttraumatica, cu consecinţe funcţionale grave asupra gleznei. Este determinată de caracterul intraarticular al fracturii şi de imperfecţiunile tratamentului. Necesită uneori tratament chirurgical, care de regulă, constă în artrodeză tibiotalică.

Tratament

Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical. Tratamentul ortopedic este diferenţiat în funcţie de tipul anatomo-topografic al fracturii:
* Fracturile marginale anterioare. Se încearcă reducerea ortopedică, aşezând piciorul în equin, poziţie in care se imobilizează în aparat gipsat pentru 6 saptamani , si nu se calcă pe toata perioada imobilizari . Reducerea însă trebuie să fie perfectă, pentru că orice imperfecţiune a suprafeţei articulare anterioare a plafonului tibial are consecinţe dezastruase asupra articulaţiei gleznei. De aceea, dacă încercarea de reducere ortopedică eşuează sau se produc redeplasâri sub gips, este indicat tratament chirurgical care constă în fixare cu şuruburi.
* Fracturile marginale posterioare. Dacă sunt izolate se încearcă reducerea ortopedică, bolnavul este aşezat in decubit dorsal, cu gamba suspendată la marginea mesei.Peste gambă se trece o eşarfă ale cărei capete sunt fixate de podea de piciorul operatorului Concomitent se apucă cu ambele mâini piciorul pacientului, încercând a-i imprima manevra de „scos cizma” . După ce se apreciază că s-a redus subluxaţia, se flectează dorsal piciorul şi se imobilizează în poziţie de talus, în cizmă gipsată înaltă pentru 3 luni, din care nu calcă 8 săptămâni.

• Fracturile bimarginale fiind de obicei cominutive se tratează prin extensie continuă cel puţin 6 săptămâni şi apoi aparat gipsat încă minimum 6 săptămâni. Orice fractură marginală, dacă este asociată cu o subluxaţie necesită reducerea subluxaţiei si a fracturii apoi imobilizare în cizmă gipsată înaltă pentru 3 luni din care nu calcă 6 săptămâni. Tratamentul chirurgical – (osteosinteza cu şuruburi) este indicat în caz de eşec al tratamentului ortopedic sau dacă fragmentul este mare (circa 1/3 din plafonul tibial), sau dacă deplasarea se produce secundar sub gips.